投保重疾险后确诊疾病遭拒赔？复星联合健康败诉 亿元保费投诉量居首

文 / 金融法眼 新浪金融研究院

(资料图片)

2021年9月，家住邓州市的王某在复星联合健康保险股份有限公司江苏分公司（以下简称“复星联合健康”）投保了一款重疾险产品，保险金额为30万元，保险期间为终身。

然而，当王某在2022年6月确诊轻度疾病后，复星联合健康却以未达到条款约定的赔付条件为由拒绝向王某赔付。

二者由此引发理赔纠纷，法院会怎样判决？

投保九个月后确诊疾病遭拒赔

双方因此对簿公堂

根据判决书披露，2021年9月，王某在复星联合健康投保了一款名为《复星联合康乐一生（2021版）重大疾病保险》的产品，保险金额为30万元，保险期间为终身。

合同签订后，王某按合同约定交纳各期保险费。

2022年6月18日，王某因“夜间打鼾、憋气、呼吸困难20天”到邓州市人民医院就诊，经8天住院对症治疗，被诊断为“1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症；2、肺气肿；3、肺结节病；4、心律失常”出院遗嘱“1、注意休息；2、控制体重、无创呼吸机应用；3、定期复查；4、不适随诊。”

依照保险合同约定，王某所患的“阻塞性睡眠呼吸暂停综合症”为轻度疾病。因此，王某主张保险公司应按基本保险金额的30%给付轻度疾病保险金，并豁免确诊之日起的续期保险费。

王某向复星联合健康申请理赔，但保险公司拒绝承担保险责任。王某遂将复星联合健康告上法庭。

庭审中，复星联合健康辩称，合同约定，王某作为投保人具有如实告知健康状况的义务，否则公司有权不予赔付保险金。

复星联合健康表示，王某本身是保险从业人员，对告知健康状况应有清楚的认知，其在投保后不到九个月就诊断出多种呼吸系统和肺部疾病，公司有理由认定王某在投保时已经对自身健康问题有明确知晓。

复星联合健康因此拒绝王某所提出的理赔申请。

复星联合健康败诉：

被判理赔九万元

庭审时，法院组织王某和保险公司双方进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，法院结合案情予以综合认定。

根据判决书，王某投保的这款重疾险对于轻度疾病的赔付有这样的约定：被保险人在保险期间内因意外，或合同生效之日起90天后因非意外的原因在指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生合同所列的一种或多种轻度疾病，公司按合同基本保险金额的30%给付轻度疾病保险金。

而根据这款保险产品的保险金额，可以说，一旦王某被确诊认定为满足合同中的轻度疾病，保险公司将会赔付30%，即9万元。

另外，合同条款约定，被保险人在自确诊日后首个合同保险费约定交纳日开始，直至合同最后一次保险费约定交纳日止，公司豁免前述期间内应交纳的保险费。公司视豁免保险费为已交纳的保险费，合同继续有效。

法院经审理指出，复星联合健康辩称王某投保时应如实告知健康状况，但复星联合健康在完全有能力进行调查王某是否符合投保条件的情况下，没有在王某投保时对其进行体检，也没有调取和查询王某有没有病史，故对复星联合健康拒赔的抗辩理由不予支持。

法院还表示，王某虽然是保险从业人员，但没有规定说保险从业人员不可以购买人身保险，疾病也不会因为王某是保险从业人员就可以避免。本案中，王某患阻塞性睡眠呼吸暂停综合症住院治疗，其在医院检测数值均符合保险合同约定的轻度疾病，复星联合健康保险应按照双方签订的保险合同约定给付王某轻度疾病保险金9万元。

最终，法院判决，复星联合健康向王某赔付9万元保险金，退还10437元的豁免保费，并豁免确诊后余下的各期保费。

拒赔背后：保费规模持续增长，

消保问题凸显

公开信息显示，复星联合健康成立于2017年，注册地为广东省广州市，成立至今已有6年，为国内第六家专业健康险公司，提供健康保障及健康管理等服务，已设有北京、上海、江苏、四川、重庆5家分公司及6家中心支公司和1家支公司。

自成立以来，复星联合健康保险保费规模持续增长。2017年到2022年，复星联合健康的业务收入分别为5900万元、5.20亿元、18.19亿元、24.54亿元、37.14亿元和38.79亿元，对应增速分别为781.36%、249.81%、34.91%、51.34%、4.44%。

从净利润方面看，公司前四年呈亏损状态，近两年开始盈利。2017-2022年，复星联合健康险净利润分别为-0.45亿元、-0.87亿元、-0.39亿元、-0.74亿元、0.2亿元和0.63亿元。

不过，规模快速扩张的同时，复星联合健康的消保问题也不容忽视。

据银保监会消费者权益保护局发布的关于保险消费投诉情况的通报，2022年，复星联合健康连续四个季度位列人身险公司亿元保费投诉量榜首，堪称“投诉之王”。

（图源：金融研究院根据银保监会数据制图）

另外，复星联合健康还位列2022年第二、三季度万张保单投诉量榜首，以及2022年第二季度万人次投诉量榜首。

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